经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏切除抗血小板治疗的困惑与思考

1之前国医学科内学院，成都协和医学院，发展中国家心血管病之前心，阜皆疗养院科内 100037；2之前南大学湘雅二疗养院科内，长沙 410011；3南京医科内大学第一附属疗养院科内 210029；4佛罗里达大学附属Shands疗养院科内，盖恩卡莱 32608，澳大利亚

的国际学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮动脉介入病人（percutaneous coronary intervention, PCI）能快速适当地消除动脉宽广的系统性难题，改善症状，已成为病人动脉粥样硬化性肺部病的重要手段。这些PCI患儿大部份须替换成螺栓，并在术后常规进唯时抗病毒白血球病人。据统计，多达1/5的PCI患儿确实不能在术后两年内给与非肺部皆科内手术 。此时，病人小组将随之而来两难抉择：一全面性，如果停止抗病毒白血球病人，城皆皆科内手术期螺栓内增生和心血管不顺流血事件的不确定性降较差；另一全面性，继续进唯时抗病毒白血球病人，要随之而来皆科内手术水肿降较差等难题，在某些皆科内手术（如内科内皆科内手术）甚至确实致命。这些给与抗病毒白血球病人的患儿在进唯时其他非肺部皆科内手术时如何实唯抗病毒凝负责管理等一系列难题给医生产生巨大挑战，本文从不限几个全面性进唯时综述。

1 螺栓内增生

螺栓内增生是一种极为比较严重的出血，可遭受动脉水淹，患儿可出现心绞痛、心律失常、高血压、急性动脉肉瘤甚至遇害等同上现。根据增生略长时间相同，螺栓内增生可划分急性（螺栓替换成后24 h内）、亚急性（螺栓替换成后30 d内）、之前晚期（螺栓替换成后1年）和极之前晚期（螺栓替换成后1年以上）三大类。对于纤镀层螺栓而言，螺栓内增生举例来说为急性，多发于替换成后24~48 h ；而对于药剂洗清螺栓而言，螺栓内增生多为亚急性，少数为之前晚期或极之前晚期 。总体而言，极少数螺栓内高血压为急性或亚急性，螺栓内增生的患病率在1年内分之一为1%，1年后每年患病率分之一0.2%，其必要极少与不限几个全面性有关：① 与皆科内手术系统性的促增生及促炎正常；② 螺栓内皮遮盖不完正因如此；③ 抗病毒白血球病人之前断；④ 急性动脉肉瘤的因素；⑤ 皆科内手术操作因素 。

2 抗病毒白血球及抗病毒凝病人的但会处方剂

动脉粥样硬化性肺部病患儿PCI后多进唯时基本标准型抗病毒白血球病人（dual antiplatelet therapy, DAPT），之皆吗啡、P2Y12基因表达催产素、白血球脂质Ⅱb/Ⅲa基因表达类固醇等药剂。关于抗病毒白血球病人的研究课题源于至1977年，研究课题者用于术前吗啡联合行动术后华法林的作法 。部份患儿在基本标准型的细化可升级为非典标准型抗病毒白血球病人。与DAPT相较，非典标准型抗病毒白血球病人可降较差螺栓内增生概率，但水肿流血事件患病率确实降较差，不能加以权衡 。常见于的抗病毒白血球和抗病毒凝药剂之皆不限几类（同上1）。

2.1 抗病毒白血球药剂

2.1.1 抗炎药类抗病毒炎药

抗炎药类抗病毒炎药，如吗啡，起初是医学研究但会用的解热镇痛药，后来发现吗啡能酮类内侧氧化核糖体选取性，引发内侧氧化核糖体失活，具备抗病毒白血球凝聚的功用。但会用于心脑血管传染病的一级持续性和二级持续性，是目前DAPT之前的主要处方。

2.1.2 P2Y12基因表达催产素

P2Y12基因表达催产素是DAPT之前的重要药剂，主要之皆丙二酸并类和非丙二酸并类。主要必要是酮类二氨基乙酰与白血球基因表达相辅相成，酮类二氨基乙酰诱导的脂质Ⅱb/Ⅲa核酸的激活，从而达致酮类白血球聚集的功用。其之前，丙二酸并类代同上药剂有氟足总杯布朗、普拉布朗、噻氟匹定；非丙二酸并类代同上药剂有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 白血球脂质Ⅱb/Ⅲa基因表达类固醇

这类药剂可与白血球同上面的脂质Ⅱb/Ⅲa基因表达相辅相成，受阻乙酰原、VWD变异和其他有黏性的小分子与受点相辅相成，从而达致酮类白血球聚集，能避免增生的目的。代同上药剂有依替巴肽、替罗非时则、阿昔单抗病毒等。

2.1.4 白血球氨基二酯核糖体Ⅲ类固醇

此类药剂可酮类白血球内氨基二酯核糖体的活性，降较差白血球内侧氨基乙酰浓度，酮类白血球聚集和拘押反可不，展现抗病毒白血球功用。代同上药剂柏木他嗪。

2.2 抗病毒凝药剂

除上述抗病毒白血球病人药剂皆，少数PCI患儿不能在抗病毒白血球病人的细化用于抗病毒凝药。如重组瓣膜病，替换成镀层瓣膜不能同时用于华法林等摄取K拮抗病毒剂；若重组高血压形成，须用于达比加群等非摄取K拮抗病毒剂；部份PCI患儿城皆皆科内手术期还不能用于对乙酰氨基酚制剂或其他略长效药剂进唯时连接线病人；部份内科内广泛可不用新的标准型抗病毒凝药剂等。这些降较差了城皆皆科内手术期负责管理的复杂性，医生须把握相同药剂的特点，以满足精准化负责管理的不能。

2.2.1 摄取K拮抗病毒剂

摄取K拮抗病毒剂通过酮类摄取K在肺合成凝血变异Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ展现抗病毒凝功用，对之前合成的凝血变异无反之亦然酮类功用，不能等这些变异在体内消耗后才能展现抗病毒凝功用，故很慢较慢，之前毒者后持续略长时间过长。代同上药剂有华法林、苯丙香豆素、醋硝香豆素等。

2.2.2 非摄取K拮抗病毒剂类本品抗病毒凝剂

这类药剂是近年来极为新的标准型的本品抗病毒凝剂，在急性动脉肉瘤患儿必需于给与PCI后的高血压形成病人。代同上药剂有达比加群、阿哌沙时则、利伐沙时则、比伐卢定等。达比加群与凝血核糖体的乙酰特异肽链相辅相成，阻止乙酰原裂解为乙酰，受阻了凝血瀑布级联反可不及增生。比伐卢定通过与凝血核糖体乙烯肽链及阴离子皆相辅相成肽链发生基因表达相辅相成，反之亦然酮类凝血核糖体的活性，从而达致抗病毒凝功用，其功用可逆。

2.2.3 Xa变异类固醇

该类药剂划分Xa变异反之亦然类固醇（代同上药剂利伐沙时则、阿哌沙时则、依度沙时则）和间接类固醇（代同上药剂磺达肺癸）两大类。其之前，Xa变异反之亦然类固醇利伐沙时则酮类Xa诱导的凝血核糖体原转化为凝血核糖体的过程，从而展现抗病毒凝功用，对白血球聚集没有人反之亦然功用。Xa变异间接类固醇磺达肺癸通过选取性与抗病毒凝血核糖体Ⅲ可逆相辅相成，产生异构体改变，可酮类Xa变异活性，阻碍凝血级联反可不，从而酮类凝血核糖体形成和高血压加大。

2.2.4 普通对乙酰氨基酚和较差小分子对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚的抗病毒凝功用主要有不限三全面性：首先增强抗病毒凝血核糖体Ⅲ与凝血核糖体的亲和力，加速凝血核糖体失活；其次酮类白血球的聚集黏附；先次诱导血管内皮细胞拘押抗病毒凝和纤溶颗粒。

3 适当性及安正因如此性

螺栓内增生是螺栓替换成术后比较严重的出血，可引发ST段抬高标准型高血压甚至遇害。而用于吗啡和P2Y12基因表达催产素进唯时DAPT可显著降较差螺栓内增生不确定性。研究课题证实吗啡对多种心脑血管性传染病（之皆动脉粥样硬化性肺部病、略长暂性脑缺血中风、脑卒之前等）具备一级持续性和二级持续性功用。一项不属于376由此可知的随机双盲相较较试验研究课题了吗啡或吗啡联合行动双嘧达莫对比安慰剂的医学研究特性，合果同上明吗啡能显著缩减术后高血压的患病率 。另一项研究课题对比了PCI患儿用于和仍未用于吗啡的合节病，合果同上明用于吗啡患儿的患病病死率和脑卒之前患病率降较差 。关于P2Y12基因表达催产素，一般选取氟足总杯布朗与吗啡诱导。一项随机双盲相较较研究课题不属于1 020由此可知唯动脉螺栓替换成术患儿，对比吗啡联合行动氟足总杯布朗或噻氟匹定的安正因如此性，合果同上明氟足总杯布朗组的不顺流血事件（之皆大水肿、白血球缩减、之前性上皮细胞缩减等）患病率显著较差于噻氟匹定组 。

反之，如果在动脉螺栓替换成患儿提早停运DAPT之前的一种或两种药剂，螺栓内高血压的患病率降较差。有研究课题不属于5 018由此可知螺栓替换成患儿，合果同上明与持续DAPT组相较，之前断病人组的心血管不顺流血事件患病率显著降较差 。

4 抗病毒白血球病人用时

学术界关于DAPT用时的争论一直实际上。有研究课题同上明与12个同月病人相较，6个同月病人在主要终点流血事件（遇害、高血压、螺栓内高血压等）全面性差异性没有人统计学内涵 ；另有研究课题认为6~12个同月的病人确实是更好的，患儿并仍未从更为长时间的病人之前明显预见 ；还有研究课题认为与12个同月的DAPT相较，30个同月的DAPT在螺栓内高血压、主要不顺心血管流血事件、脑血管流血事件等全面性具备优势 ；甚至有研究课题认为部份患儿确实不能更为长略长时间乃至终身DAPT 。随着新的标准型抗病毒白血球药剂和新的药剂涂层螺栓的投入市场，PCI术后的最佳抗病毒白血球病人用时也在不断更为换的。

4.1 纤镀层螺栓

澳大利亚肺部病协但会/澳大利亚肺部协但会的最新指出，在平衡性缺血性肺部病患儿，引荐纤镀层螺栓替换成后可不据估计进唯时1个同月DAPT，且水肿不确定性不高和DAPT后无明显水肿的患儿，延长DAPT用时是合理的 。

4.2 药剂洗清螺栓

西欧肺部病协但会最新引荐药剂洗清螺栓替换成后赋予6~12个同月的DAPT，澳大利亚肺部病协但会/澳大利亚肺部协但会则引荐药剂洗清螺栓替换成后进唯时12个同月的DAPT 。在医学研究实际广泛可不用之前，药剂洗清螺栓替换成患儿可不据估计实唯6个同月以上的DAPT。但是长略长时间DAPT但会引发水肿不确定性降较差，进而引发患儿病死率降较差，故医学研究上开展了多项随机相较较医学研究研究课题，以探索药剂洗清螺栓替换成后DAPT最佳用时。2014年，有研究课题不属于9 961由此可知患儿，探索了药剂洗清螺栓的DAPT用时，合果同上明，与12个同月的DAPT相较，30个同月的DAPT能降较差螺栓内高血压、比较严重不顺心脑血管流血事件和高血压的患病率 。但是随着第二代药剂洗清螺栓的广泛可不用，有研究课题不属于3 119由此可知替换成药剂洗清螺栓的患儿，对比3个同月和12个同月DAPT的特性，合果同上明3个同月DAPT具备一定优势，两者主要终点流血事件（正因如此因遇害率、高血压、卒之前和大水肿）的患病率差异性无统计学内涵，螺栓内增生的不确定性差异性也无统计学内涵，对于第二代药剂洗清螺栓，术后略长期DAPT安正因如此适当，并不一定降较差心血管不顺流血事件的患病率 。

4.3 患病皆科内手术

对于急性动脉肉瘤患儿，即使广泛可不用纤镀层螺栓，其DAPT也要延续到术后12 个同月；而用于药剂洗清螺栓的患儿，除非比较严重水肿，否则据估计须广泛可不用12个同月DAPT ，此时，若因皆科内手术不能提早停运抗病毒白血球病人，确实但会激起螺栓内增生，从而引发高血压，其病死率为50%或较较差。因此西欧和澳大利亚的最新引荐对急性动脉肉瘤患儿进唯时12个同月以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳用时仍实际上争论，但目前有关研究课题主要分略长期病人（3个同月或6个同月）和长时间病人（12个同月或更为长）两大类。为了能够地决策病人用时，ESC2017年关于DAPT的最新更为换的之前引荐用于PRECISE‑DAPT和DAPT平均分系统（同上2）。用于PRECISE‑DAPT平均分系统时，按照由此可知1之前各医学研究这两项画作垂直线得到相可不类推，相加得总分。若得分

5 出血

在DAPT过程之前，最主要的出血就是水肿。其发生频率和比较后果在一定总体上与抗病毒凝病人的强度及患儿的机体反可不有关。患儿的危险因素之皆：年长≥65岁，既往有水肿两书、高血压等。除了皆科内手术系统性的水肿，与医生操作密切系统性的椎管内水肿或深静脉外科血肿，经常可激起比较严重出血。一般而言，椎管内不可不实唯于给与DAPT的患儿，原因在于椎管内外科、置管甚至拔管等操作降较差水肿或血肿的不确定性 。确须进唯时椎管内，可不经病人小组果断评量，选取合理的之前毒者及连接线病人作法，以策安正因如此。另一个重要出血是增生，之皆螺栓内高血压、高血压、脑卒之前等。患儿高危因素之皆：哮喘、慢性高血压、螺栓内高血压两书、脑卒之前两书、复杂多支病变、急性动脉肉瘤等。上述PCI患儿在给与皆科内皆科内手术时不能评量水肿及增生不确定性，根据皆科内手术种类、危险因素、是否患病等确实但会，调整抗病毒白血球病人作法。

6 城皆皆科内手术期抗病毒凝药的停运及连接线负责管理

一般而言，DAPT可在城皆皆科内手术期安正因如此用于，但针对某些水肿不确定性很低螺栓内增生不确定性的皆科内手术（如皆科内手术、眼科内皆科内手术、内科内皆科内手术等），不能略长期停止DAPT，代替其他方法抗病毒凝。总体而言，非肺部皆科内手术的水肿不确定性可划分极高危、高危、之前危、较差危、极较差危五类（同上3），城皆皆科内手术期须根据相同非肺部皆科内手术水肿不确定性，制定相可不之前毒者或连接线病人拟议 。

6.1 血管类皆科内手术

动脉螺栓替换成患儿给与血管类皆科内手术时是否之前断DAPT随之而来一系列挑战，担心主要源自抗病毒白血球药剂降较差水肿不确定性。但有研究课题同上明在颈动脉内膜剥脱术患儿，术前用于吗啡能降较差脑卒之前不确定性 。澳大利亚神经病学协但会和澳大利亚胸科内医生协但会的最新引荐在颈动脉内膜剥脱术患儿用于吗啡。若患儿对吗啡过敏，必需氟足总杯布朗替代。若患儿其他各部位有动脉粥样硬化斑块，必需于其他药剂或联合行动处方进唯时心血管流血事件的二级持续性，此时可不根据DAPT或非典标准型病人适可不证不得不用于何种药剂 。

6.2 内科内皆科内手术

在某些内科内皆科内手术之前，一旦水肿可引发灾难性后果，如颅内压增高、颅内血肿、脑水肿、之前枢性呼吸循内侧衰竭、脑病医学研究危象等，故除非皆科内手术水肿不确定性极小，一般吗啡和P2Y12基因表达拮抗病毒剂（氟足总杯布朗）都停运。抗病毒白血球药剂是否但会降较差脑水肿患病率，引发血肿进一步加大，进而因素患儿合节病尚存争论：有研究课题同上明抗病毒白血球病人脑水肿的患病率降较差5倍，还有研究课题同上明抗病毒白血球病人不因素脑水肿患儿的合节病 。故仍须高质量的循证医学证据来指导工作此类患儿的抗病毒凝负责管理。对于特异性抗病毒白血球药剂，一般之前毒者3~5个半衰期即可；对于不特异性抗病毒白血球药剂，白血球基本功能的平衡下来须赶紧新的生白血球进入皆周血之前，故略长时间过长，可以输注白血球以改善其基本功能。至于抗病毒白血球病人何时平衡下来须针对患儿螺栓替换成确实但会不得不，如果脑水肿患儿仍未完成最略长口服的抗病毒白血球病人（如螺栓替换成在6个同月内），建言术后根据影像学定期检查确定血肿平衡后理可不平衡下来，最晚不宜至少1周。如果脑水肿发生时原计划最略长口服抗病毒白血球病人，术后抗病毒白血球病人的平衡下来可以适当原订，但也不宜至少2周。

6.3 眼科内皆科内手术

眼科内皆科内手术依据各部位及术式相同水肿不确定性也不尽相同。以皮肤癌皆科内手术为由此可知，其水肿不确定性相对较较差，即便如此，对于给与DAPT患儿，也可不考虑延期皆科内手术至最略长DAPT周期告一段落。2012年澳大利亚胸科内医生协但会的最新引荐，对于拟给与皮肤癌皆科内手术的患儿，如果术前本品吗啡，城皆皆科内手术期可继续广泛可不用；对于长时间用于氟足总杯布朗等抗病毒白血球药剂的患儿，之前毒者后螺栓内高血压和急性心血管流血事件不确定性增高，不能针对皆科内手术各部位、皆科内手术水肿不确定性、增生不确定性等因素进唯时区域性考虑 。

6.4 口腔科内皆科内手术

极少数给与口腔皆科内手术的患儿可安正因如此广泛可不用吗啡，可在城皆皆科内手术期继续用于。新的近有研究课题同上明口腔小皆科内手术在城皆皆科内手术期继续DAPT水肿可控，引荐继续抗病毒白血球病人 。如果皆科内手术区域很大，水肿不确定性高，医生须忽略水肿确实给气道负责管理产生的挑战，此时建言医护小组共同争辩患儿的病人作法。

6.5 其他非肺部皆科内手术

对于其他非肺部皆科内手术，不能根据患儿水肿、凝血不确定性选取更好的抗病毒凝作法。建言此类患儿在完成最略长的DAPT后先进唯时非肺部择期皆科内手术。参照同上3，如果患儿皆科内手术水肿的不确定性较较差，引荐对纤镀层螺栓替换成者实唯据估计4~6周的DAPT，而药剂洗清螺栓则不能据估计6个同月病人；如果患儿皆科内手术水肿的不确定性较较差，不管螺栓的子类如何，一般建言进唯时12个同月的DAPT。

6.6 患病皆科内手术

患病皆科内手术都可不该视为水肿高危皆科内手术，如果患儿DAPT最略长口服（镀层纤螺栓4~6周、药剂洗清螺栓6个同月）并仍未告一段落，那么不能对继续或停止抗病毒白血球病人的不确定性/预见进唯时评量，如果患儿之前毒者略长时间仍未达致上述引荐标准，确实不能在之前毒者的同时输注白血球，以持续性术后大水肿等出血 。

6.7 之前毒者略长时间及连接线负责管理

病人小组经过争辩，如认为患儿术前不能停止某些抗病毒白血球药剂，具体之前毒者略长时间如下：① 吗啡一般术前5~7 d之前毒者。② 氟足总杯布朗一般术前5 d之前毒者，普拉布朗一般术前7 d之前毒者，替格瑞洛一般术前2~3 d停运 。如术前氟足总杯布朗已停运，可不在皆科内手术告一段落后理可不平衡下来用于。如果术后水肿已停止，可理可不赋予300 mg负荷浓度的氟足总杯布朗。在患儿实际上螺栓内增生等高危不确定性时，有研究课题引荐术后负荷600 mg氟足总杯布朗，以缩略长很慢略长时间 。③ 以替罗非时则为代同上的白血球脂质Ⅱb/Ⅲa基因表达类固醇半衰期略长（1.5~2.0 h），故之前毒者略长时间较略长。有研究课题停运氟足总杯布朗后选取替罗非时则进唯时连接线病人，但因没有人拮抗病毒剂也要忽略水肿降较差的不确定性 。④ 以柏木他嗪为代同上的内侧氨基乙酰氨基二酯核糖体基因表达类固醇，特异性酮类白血球聚集，半衰期分之一为21 h，可术前3~5 d开始停运。⑤ 抗病毒白血球病人连接线拟议。2018年，国皆有学者就动脉螺栓替换成患儿给与非肺部皆科内手术时进唯时DAPT的连接线负责管理进唯时系统评价 ，在不属于的研究课题之前，连接线病人的作法各不相同，之皆之前毒者及早、连接线病人时间段、术前患病略长时间等。其之前连接线用于的药剂之皆：白血球脂质Ⅱb/Ⅲa基因表达类固醇、较差小分子对乙酰氨基酚、普通对乙酰氨基酚。基于研究课题较小的样本量和研究课题子类（多为回顾性研究课题）所限，作者认为研究课题的证据质量层级极较差。除上述国皆学者的报道，国内永丰疗养院也有学者进唯时如下引荐 ：连接线拟议1，术前5~7 d停运DAPT（吗啡和氟足总杯布朗），选取较差小分子对乙酰氨基酚进唯时连接线病人（皮射，2次/d），术晨停运较差小分子对乙酰氨基酚。术后若无活动性水肿，可于隔日唯对乙酰氨基酚抗病毒凝，或术后2~3 d广泛可不用较差小分子对乙酰氨基酚抗病毒凝。DAPT的平衡下来及早一般赶紧患儿能本品药剂时开始，逐步加量，最后停运对乙酰氨基酚或较差小分子对乙酰氨基酚。连接线拟议2，术前5~7 d停运DAPT（吗啡和氟足总杯布朗），选取柏木他嗪进唯时连接线病人（100 mg本品，2次/d），至术前2 d，同时加用较差小分子对乙酰氨基酚（常规浓度皮射，2次/d），术前12 h之前毒者。术后若无明显活动性水肿，可于术后24 h平衡下来较差小分子对乙酰氨基酚病人，24~48 h平衡下来氟足总杯布朗本品，72 h平衡下来吗啡本品。

总之，由于患儿皆科内手术子类、已实唯DAPT确实但会、水肿不确定性等因素不一而同，不能根据上述确实但会数据分析患儿的的国际标准化比值、凝血核糖体原略长时间、激活部份凝血核糖体原略长时间、凝血核糖体略长时间、高血压连发意由此可知等这两项，区域性推定患儿的白血球基本功能和凝血正常，由此制定个体化连接线作法。

7 总 合

PCI患儿如果给与择期非肺部皆科内手术，引荐根据螺栓子类完成最略长DAPT后先进唯时择期皆科内手术。对于纤镀层螺栓，其最略长基本标准型抗病毒白血球口服为4~6周，对于药剂洗清螺栓，最略长口服为6个同月。如果病人小组经过评量非肺部皆科内手术的水肿不确定性过大，不能之前毒者，可按照相可不的拟议停运抗病毒白血球病人的系统性药剂，并进唯时更好的连接线病人，术后择机平衡下来DAPT。