新型降糖药物治疗2型心血管疾病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ较慢录用《SGLT2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用病人2型号肾脏疾病的流行病学倡导最新》解读［J］. 中所国预属外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学毛脉该医院

通信编者：李舍予，系主任，硕士分析生导师

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有数年来，磷-协同转运抗原2（SGLT-2）类固醇和皮质醇高皮质醇素样肽-1（GLP-1）特异连续性抑制作用作为两种新型号降糖抗生素，被多项大样本高总质量随机对照试有效性实其独立于降糖作用的肾脏及脾脏保护作用。在此背景下，BMJ华尔街日报社、国际最新拟订机构MAGIC确凿证据生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学毛脉该医院三人发起人针对全球连续性2型号肾脏疾病病患的《SGLT2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用病人2型号肾脏疾病的流行病学倡导最新》（不限简称较慢录用）拟订。该最新依据BMJ较慢录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和这两项化报表，以病患实用价值为最新出发点，商议来自全球连续性十余个国家肾脏、脾内、预属外科、老年外科等流行病学外科专家和方法学家编制流行病学弊端订定病患疗方针，并与国际顶级确凿证据合成制作组收集最佳循证外科确凿证据。该最新的移动性数据处理的确凿证据和录用呈现辅助工具为流行病学倡导中所的医患协同决策者备有了也许，而这些辅助工具和贴有数流行病学的决策者方式也恰也许对今后预属外属医生的2型号肾脏疾病病患疗备有务实的努力。

1、较慢录用对SGLT-2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用常用的建议

本较慢录用适用范围于流行病学外属医生接病患2型号肾脏疾病病患时，回避究竟投入使用SGLT-2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用的流行病学桥段。在较慢录用中所，这两种抗生素的回避不再次依赖于皮质醇或果糖铁离子准确度，而在于较宽肾脏及脾脏病因安全连续性，根据病患5年大概频发肾脏、脾脏病因及生还安全连续性来进行预报，全面连续性判别处方。较慢录用强于调，可不优先选用经本地数据有效性的满足流行病学能够要的2型号肾脏疾病安全连续性实测号来进行较宽安全连续性风险评估（例如今后可详见China-PAR模型号）。而当不会适合于的安全连续性实测号或模型号不作用（如China-PAR模型号计数较为有用，如无辅助工具努力很难在门病患桥段采用）时，较慢录用根据流行病学外属医生习惯，拟订了简化版安全连续性分层。

无为基础肾脏病因及慢连续性脾脏病，且心脾凶险诱因更少（不极少3个）

无为基础肾脏病因及慢连续性脾脏病，且心脾凶险诱因较多（3个以上）

已病患断为基础肾脏病因（包含冠心病或病死中所），且无慢连续性脾脏病〔包含结果显示脾小球晶状体百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白抗原排泄百余人≥30 mg/24 h或滴白抗原肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患断慢连续性脾脏病，且无肾脏病因

同时病患断肾脏病因和慢连续性脾脏病

心脾凶险诱因包含孩童（年龄>60岁）、男连续性、高危族裔（美国黑人、非洲裔和西班牙裔）、肾脏或脾脏病因家族史、正在吸烟、血脂异常、皮质醇遏制不完美及肝功能遏制不完美。其中所血脂、皮质醇和肝功能遏制不完美可详见如下这两项：总飞龙≥5.2 mmol/L或高密度脂抗原飞龙（HDL-C）6.5%为皮质醇遏制不完美，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能遏制不完美。

较慢录用对于无为基础肾脏病因及慢连续性脾脏病的2型号肾脏疾病病患根据究竟极少3个心脾病因凶险诱因来进行界定：≤3个心脾凶险诱因的分组取向于那些具备略低于心脾安全连续性的2型号肾脏疾病病患，而>3个凶险诱因的分组越来越取向于那些心脾安全连续性高于略低于安全连续性，却低于心脾病因二级防止的病患。

在确认人群后，较慢录用分别给出5条录用建议：

在无为基础肾脏病因及慢连续性脾脏病且心脾凶险诱因更少的2型号肾脏疾病病患中所，在回避究竟加用SGLT-2类固醇或GLP-1特异连续性抑制作用时，可不与病患适当提问其安全连续性和得益，但不这两项录用SGLT-2类固醇或GLP-1特异连续性抑制作用（要强录用）。

在无为基础肾脏病因及慢连续性脾脏病且心脾凶险诱因较多的2型号肾脏疾病病患中所，可不与病患适当提问安全连续性和得益，录用回避常用SGLT-2类固醇（要强录用），而不这两项录用GLP-1特异连续性抑制作用（要强录用）。

在抑郁症肾脏或脾脏为基础病因之一（而非同时患肾脏病因或慢连续性脾脏病）的病患中所，可不与病患适当提问安全连续性和得益，录用回避常用SGLT-2类固醇或GLP-1特异连续性抑制作用之一（要强录用）。

在同时抑郁症肾脏及脾脏为基础病因的病患中所，这两项录用SGLT-2类固醇（强于录用），在与病患适当提问安全连续性和得益后，也可录用回避常用GLP-1特异连续性抑制作用（要强录用）。

当病患能够在SGLT-2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用之间尤其强调回避时，受限于GLP-1特异连续性抑制作用的安全连续性及得益，尤其是其给病患所造成的常用承担（迄今为止今后主要医疗保障报销范围内的GLP-1特异连续性抑制作用多为每日1~2次皮射），越来越取向于常用SGLT-2类固醇，但该重新回避某种程度能够要在与病患适当提问安全连续性和得益后尤其强调（要强录用）。

“强于录用”指施压（这里指两种新型号降糖抗生素）所造成的安全连续性和得益的歧异较为明确，微小反对处方（或不处方），在大多数前提大多数病患大多不会回避常用（或不常用）该施压。这时，流行病学外属医生大多能够简单概述处方的旨在、安全连续性和得益以及指引大多可。大多当流行病学外属医生找到一些比如说情况，或病患尤其提出一些合理的急切时，也许不采纳该录用建议。

“要强录用”则指施压所造成的安全连续性和得益并非十分明确，其衡量这两项相异。例如有些病患对终末期脾病慢连续性脾脏的生活平衡状态尤其不能接受，而对生还的忠诚度反而越来越高。同时另一些病患则相反。这种歧异被称为病患的实用价值观或往往。这时，能够要流行病学外属医生将抗生素的安全连续性和得益信息客观地获知病患，使其在外属医生的个人兴趣下理连续性地尤其强调符合自己重新回避。这一操作过程被称为医患协同决策者——外属医生在这一操作过程中所除了关注病患的决策者本身，务必要严肃告诉病患尤其强调这一决策者的理由，确保病患尤其强调的决策者适当理连续性，而非基于不适当信息或比如说情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 特异连续性抑制作用流行病学可不用偏移

2、流行病学外属医生如何来进行流行病学决策者 当流行病学外属医生回避究竟在2型号肾脏疾病病患中所加用SGLT-2类固醇或GLP-1特异连续性抑制作用中所的一种时——尤其是当皮质醇遏制不佳，或病情出现叠加时（如新病患断了冠心病或找到滴白抗原排泄百余人增大或eGFR升高）——流行病学外属医生可不适当回避投入使用这两种抗生素的安全连续性和得益。得益上都： （1）SGLT-2类固醇对病患所造成的得益包含生还、非误杀连续性败血症、脾衰竭（能够要脾脏）、因心力衰竭就医和严重高皮质醇的安全连续性提高，同时也许造成有数2 kg的体总质量升高。 （2）GLP-1特异连续性抑制作用的得益与SGLT-2类固醇类似于，但对心力衰竭就医的保护较要强，而越来越也许减少非误杀连续性病死中所的安全连续性，体总质量平大多减少将近1.5 kg，生活总质量也有一定提升。 安全连续性上都： （1）SGLT-2类固醇也也许引致生殖道受到感染安全连续性成倍增大，男连续性生殖道受到感染上会为炎，而在女连续性为炎。 流行病学外属医生可不适当风险评估常用该抗生素后频发生殖道受到感染的安全连续性，并提前采取防止措施。 例如保持每天不少于1次的不会保养。 如果频发疑似生殖道受到感染的表现，不亚于，可不立即到该医院就病患。 （2）常用SGLT-2类固醇的病患也有很小的几百余人频发肾脏疾病酮症酸中所毒。 可不同样SGLT-2类固醇相关的酮症或酮症酸中所毒，病患皮质醇上会无微小升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经立即处理，一般不不会造成严重妨碍。 但可不同样提醒病患因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或能够要术前禁食禁饮，则能够要根据情况回避究竟能够暂停SGLT-2类固醇的常用，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮准确度，不能因皮质醇不高而排除酮症的也许连续性。 一旦频发血酮或滴酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合物营养。 但在受限于SGLT-2类固醇相关酮症或酮症酸中所毒频发安全连续性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低安全连续性病患无能够减少SGLT-2类固醇的常用。 （3）另外一些分析曾报告SGLT-2类固醇也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增大截肢的安全连续性，但在本较慢录用相关的系统赞赏中所并未得到证实，迄今为止尚不足以冲击流行病学决策者。 （4）2型号肾脏疾病病患常用GLP-1特异连续性抑制作用的主要急切为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异连续性抑制作用相关胃肠道不良反可不也许通过减少进食，进而有所改善病患减重和降糖的，但流行病学外属医生在消除病患对处方后引起进食减少而“营养不良”的急切同时，仍可不重视冲击病患生活总质量的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病患也许造成比肾脏疾病本身越来越大的痛苦。 （5）较慢录用中所GLP-1特异连续性抑制作用的录用位置略低于SGLT-2类固醇的 一个不作或缺原因是由于皮射所致的常用承担。 本较慢录用在平衡安全连续性和得益时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1特异连续性抑制作用来进行的。 每周1次皮射不会可显著减少2型号肾脏疾病病患对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病患中所存在移动性异质连续性，具体决策者时可不在适当了解病患的想法后三人尤其强调决策者。 （6）以往分析曾提出GLP-1特异连续性抑制作用也许与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、飞龙道病因和病变滤泡细胞癌的安全连续性增大有关，但这些不良事件频发百余人很低，且未被高总质量系统赞赏证实。 3、如何常用较慢录用

较慢录用的网页版针对流行病学外属医生不大多备有了数据处理总结辅助工具（visual summary），还备有了用于医患协同决策者的MATCH-IT交互辅助工具（）。流行病学外属医生在当初向病患录用SGLT-2类固醇或GLP-1特异连续性抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具较慢浏览最新录用建议及其依据。这些辅助工具准确易懂，流行病学外属医生常用时不必像读者传统习俗最新一样，能够要把具体的录用概要及病患潜在的安全连续性和得益烂熟于心，而后再次来进行流行病学倡导。这些辅助工具尤其适合于从事非肾脏疾病专属的预属外属医生和普通内属外属医生。

当流行病学外属医生在门病患或病房接病患某一病患时，首先确定目标人群分类，随后定位到对可不的录用条目。流行病学外属医生可以较慢读者针对该病患的录用建议，如能够要来进行医患协同决策者可以浏览上面的确凿证据数据（evidence profiles），拍照常用或常用这两种抗生素之一所对可不分析的安全连续性和得益。随后的个体化回避（individual consideration）中所包含了关键倡导要点（practice issue），指出流行病学外属医生在常用中所的具体指引和常用小技巧。如想要通过该较慢录用来进行医患协同决策者，还可以全面连续性浏览网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp跨平台来进行最新浏览。该跨平台可以浏览最新摘录，其中所的分析确凿证据（research evidence）辅助工具可以备有完整的确凿证据数据。而决策者辅助（decision aids）辅助工具可以努力病患越来越慢较难的理解其究竟投入使处方物所造成的安全连续性和得益，增大医患沟通效百余人，使在门病患病患除此以外病房床旁构建肾脏疾病处方的医患协同决策者成为也许。

4、如何看来果糖铁离子和皮质醇遏制 该较慢录用和有数年来多项流行病学倡导最新中所所采用的“基于较宽安全连续性的决策者方式也”中所，果糖铁离子和皮质醇监测造成的努力非常有限。在该较慢录用中所，皮质醇遏制不满意大多作为心脾病因的凶险诱因之一，用于界定无为基础肾脏病因及慢连续性脾脏病病患的较宽安全连续性分类。那么，果糖铁离子和皮质醇遏制究竟就不不作或缺了呢？这个弊端要从两上都回答。 一上都，果糖铁离子“试行”（或称达到个体化遏制目标）作为肾脏疾病病人方案回避依据的地位确实被拉长了。果糖铁离子有数年来已成为肾脏疾病管理中所最稳固反可不皮质醇长期遏制的不作或缺替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病患不作或缺的三站（patient-important outcome，PIO），大多当依赖PIO在此之后不会透过替代三站来进行流行病学决策者。随着大量肾脏疾病肾脏负债累累分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用已有大量PIO的确凿证据，且并不会找到果糖铁离子或其他遏制举例来说对其存在显著冲击。因此，迄今为止所采用的“基于较宽安全连续性”的病人方针在循证外科上相比基于果糖铁离子的决策者极为有用。如果从历史的眼光看来肾脏疾病的监测举例来说，从过去的滴糖、空腹皮质醇到以前的果糖铁离子，其流行病学意义大多具备阶段连续性。这些替代三站的实用价值本身是外科分析根据其与PIO的关联连续性等同于的，而随着人类所对外科和生物学相识的不停更深，这些替代举例来说将不停迭代，直到PIO可以单独个人兴趣流行病学决策者。流行病学外属医生和病患可不随时意识到2型号肾脏疾病的病人旨在是通过防止肝硬化有所改善病患的生活总质量，延长病患寿命，皮质醇遏制本身大多是一种策略，而并非2型号肾脏疾病的病人旨在。 另一上都，PIO为建构的流行病学决策者已确定可以让果糖铁离子退出历史舞台吗？回答看来究竟定的。本较慢录用中所，大多受限于肾脏、脑血管、心力衰竭和脾脏等替代三站，而并不会受限于肾脏疾病的脑部妨碍、眼底妨碍、肾脏疾病相关受到感染和肾脏疾病的急连续性肝硬化。这些肾脏疾病肝硬化的防治并非不不作或缺，但仍依赖一些PIO建构的确凿证据，而在该较慢录用中所不能突显。受限于肾脏病因及慢连续性脾脏病为肾脏疾病最不作或缺的病因承担也许，在根据该较慢录用投入使用或不投入使用SGLT-2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用后，仍能够检查和果糖铁离子和皮质醇遏制情况，并详见其他流行病学倡导最新究竟投入使用其他降糖抗生素或皮质醇岛素。 5、其他处方指引 较慢录用还概述了其他倡导要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2类固醇时可回避多饮水，以避免惊厥和防止脱水。根据宾夕法尼亚州制品药品监督管理局（FDA）审批规章，恩斯列净不作不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不作不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已有脾功能衰竭或已在接受脾脏则不作不继续常用SGLT-2类固醇。GLP-1特异连续性抑制作用可不同样在30 ℃不限环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃不限保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用单独常用大多不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇安全连续性的抗生素（如皮质醇岛素或磺脲类）联用时也许不会有低皮质醇安全连续性。因此，在皮质醇试行或接有数试行的2型号肾脏疾病病患中所投入使用两种抗生素之一，则可不同样将有潜在低皮质醇安全连续性抗生素的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强于度的病人。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用可以有效提高2型号肾脏疾病病患的肾脏病因及慢连续性脾脏病安全连续性，但也存在潜在的安全连续性和处方承担。流行病学外属医生可不适当回避病患的实际情况及合理往往，协同拟订符合病患的个连续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1特异连续性抑制作用病人2型号肾脏疾病的流行病学倡导最新》BMJ较慢录用为今后预属外属医生在流行病学倡导中所选用这两种抗生素备有详见，并可作为医患协同决策者的辅助辅助工具。

专家简介

李舍予，外科博士，复旦大学毛脉该医院肾脏细胞内属系主任，硕士分析生导师。四川社会科学和技术骨干教师后备人选（第十三批），复旦大学毛脉该医院中所国循证外科中所心循证赞赏与较慢最新山东大学副院长/中所国MAGIC中所心监督负责人，中所华肾脏疾病学不会肥胖与肾脏疾病学组理事，四川防止外科不会肾脏细胞内连续性病因防控分不会副院长理事，四川外科不会心身外科专委不会理事，四川牙医协不会肾脏细胞内属牙医分不会秘书，四川医促不会病变及甲状旁腺病因专委不会常务理事，四川医促不会肾脏疾病及细胞内连续性病因专委不会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文社会科学期刊副所长，《中所国预属外科》华尔街日报青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文社会科学期刊审稿人。主理国家自然属学基金、四川属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外社会科学期刊发表发表文章数十篇，曾作为流行病学理事牵头拟订国际肾脏疾病流行病学倡导最新。

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总编 | 张小龙